Y Cần Thơ- Powered by TheKyOnline.vn
Bệnh án hậu phẩu - Trịnh Văn Nghiêm

 I. HÀNH CHÁNH :

      • Họ và tên bệnh nhân: LÊ HOÀNG BI, 54 tuổi, nam.
      • Nghề nghiệp: công nhân viên
      • Địa chỉ: 101/10- Lê Hồng Phong- Phường Trà An -Quận Bình Thủy -Thành phố Cần Thơ.
      • Ngày giờ vào viện:  lúc 8giờ 00phút ngày 11/11/2008.

II. LÝ DO VÀO VIỆN: tiểu máu

III. BỆNH SỬ:

1.      Khởi phát và diển tiến:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 02 tuần, bệnh nhân khi đi tiểu thấy nước tiểu có lẫn máu đỏ tươi, không kèm tiểu khó hay tiểu gắt, bệnh nhân vẫn ăn uống, sinh họat bình thường. Gần đây, bệnh nhân vẫn đi tiểu ra máu đỏ tươi và đôi lúc tiểu ra máu cục. Bệnh nhân đến BS tư khám và được siêu âm cho kết quả: U bàng quang. Sau đó bệnh nhân đến Bệnh viện Tây Đô nội soi và sinh thiết U bàng quang và kết quả GPB như sau: Carcinom tế bào chuyển tiếp, giai đoạn 3, grade 1. Được bs giải thích u giai đoạn 3 nên cắt toàn phần bq và tạo hình bq ruột non, bn đồng ý nhập BVĐK Cần Thơ để mời BS từ BV Bình Dân, Saigon xuống mổ cho BN sau khi có đủ CLS và MSCT, vừa để chuyển giao công nghệ vừa giảm chi phí cao nếu mổ ở Saigon.

2. Tiền sử:

v      Bản thân:

§         Hút thuốc lá 15 gói/năm

§         Tăng huyết áp 2 năm nay, HAmax = 190mmHg, có dùng thuốc điều trị không liên tục.

v     Gia đình: không ai mắc bệnh tương tự.

 

2.      Tình trạng lúc nhập viện:

·         Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng mập, da niêm hồng.

·         DHST: M: 70l/p, T0: 370C, HA: 180/100 mmHg, NT: 20l/p.

·         Ấn đau nhẹ vùng hạ vị

·         Bụng mềm, gan lách sờ không chạm.

·         Chạm thận (-), bập bệnh thận (-)

·         Ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau.

·         Thăm trực tràng: niêm mạc trơn láng, không u, không búi trĩ, tiền liệt tuyến không to, còn rãnh giữa, KT 5x4x2.5cm, phân vàng dính gant.

 

      =>ê lâm sàng: K bàng quang gđ3/ Tăng HA giai đoạn II (JNC VII)

             

4. Cận lâm sàng và kết quả:

* ECHO bụng:

·         Ổ bụng không dịch.

·         Gan không to, không sỏi, thành mỏng.

·         Đường mật không giãn, ống mật chủ không sỏi.

·         Lách, tụy không to.

·         Thận (P): Không sỏi, không ứ nước.

·         Thận (T): Không sỏi, không ứ nước.

·         Bàng quang: Không sỏi, thành (T) có 1 khối echo kém không đồng dạng, KT # 12 x 22mm

·         Tiền liệt tuyến không to.


=> Kết luận: Theo dõi khối u thành bàng quang

   * CT Scan:

 

                  => Kết quả: U bàng quang

 

* CTM: HC: 4.320.000/ mm3 máu, Hb: 13,5g/dL, Hct:38%,            

               BC: 6.400/mm3 máu, TC: 154.000/mm3 máu.

* SHM: Ure: 5,3 mmol/l, Creatinin: 103µmol/l, Glucose: 6,6 mmol/l, Na+: 137mmol/l, K+: 4,5mmol/l, Calci: 2,2 mmol/l, AST: 61UI/L, ALT: 56UI/L.

* Tổng phân tích nước tiểu:

Tỷ trọng: 1.010; pH: 8.5; HC: 250/µl; BC: 75/µl.

 

* X quang tim phổi thẳng:


 

·         Phổi sung huyết

·         Lớn thất (T)

   * ECG: Nhịp xoang, đều tần số 70 lần/phút.

 * Echo tim:


 

 

=> Kết quả:

·         Hở van 2 lá

·         Dãn nhẹ thất (T), dãn ĐM chủ gốc

·         Chức năng tâm thu thất (T) bảo tồn

·         EF = 60%

* Kết quả GPB (Bệnh viện Tây Đô): Carcinom tế bào chuyển tiếp

 

5/ ê xác định: K bq gđ3/ Tăng HA giai đoạn II (JNC VII)

 

Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình lúc 10 giờ 30 phút ngày 14/11/2008 với pp phẫu thuật là cắt bq toàn phần + tạo hình bq bằng ruột non.

6/ protocol: Equip mổ: BS. Ty, BS. Nguyên, BS. Diệp, BS. Duy, BS. Toàn.

·   Mê NKQ, bệnh nhân nằm ngửa, có anesthésie epidurale tăng cường.

·   Rạch da đường giữa từ xương mu đến rốn, bộc lộ bq khó khăn vì vết mổ cũ.

·   Cắt bq toàn phần, nạo hạch chậu 2 bên, gửi GPB 3 bệnh phẩm riêng biệt (BQ, hạch P và hạch T).

·   Cắt đoạn ruột hồi tràng (dài 50cm), cách gốc hồi manh tràng 20cm, làm bàng quang mới orthotopic. Nối lại hồi tràng tận-tận.

·   Cắm bàng quang mới vào niệu đạo, cảm giác thông nối tốt.

·   Fixé 2 niệu quản mở ra da bên (T)

·   Mở bàng quang ra da = Foley 20F ( bơm 4cc)

·   Thông niệu đạo bằng foley 20F lưu 20cc.

·   6 mũi khâu nối bàng quang niệu đạo = Vicryl 3.0

·   Lau bụng

·   Đếm ABD

·   Dẫn lưu 2 hố chậu

·   Đóng bụng, khâu da.

 

=>ê Sau mổ:  K bàng quang giai đoạn III/ Tăng HA giai đoạn II (JNC VII)

 

 

v     Thuốc sau mổ:

·   Lipofundine 500ml TTM   XLg/ph

·   Alvesin 40 500ml  TTM   XLg/ph

·   Glucose 10%  500ml  TTM   XLg/ph

·   Lactate Ringer  500ml  TTM   XLg/ph

·   Augmentin 1,2g  1lọ x 2 (TMC)

·   Marcaine 0,5% 20ml

·   Natriclorua 9%0  40ml    pha, bơm điện(SE) qua catheter ngoài màng cứng

·   Fentanyl 100µg 20ml

·   Captopril  25mg   1 viên ngậm dưới lưỡi

 

7. Diễn tiến hậu phẫu:

* Hp 1,2 (14-15/11/2008): Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu ổn. Đau vết mổ. Vết mổ rỉ ít dịch hồng thấm băng. Sonde dạ dày ra # 100ml/24h dịch nâu xanh, 2 ODL niệu quản ra # 1000ml/24h, màu vàng sậm, ODL bq ra # 120ml/24h dịch hồng lẫn ít máu . Sonde tiểu # 70ml/24h dịch hồng. ODL bụng ra # 50ml/24h dịch máu.

* Hp 3 (16/11/2008): Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Vết mổ khô. Đau vết mổ. Sonde dạ dày ra # 100ml/24h dịch nâu xanh, 2 ODL niệu quản ra #1500ml/24h, màu vàng sậm, ODL bq ra # 100ml/24h dịch hồng lẫn ít máu . Sonde tiểu # 50ml/24h dịch hồng lẫn máu, ODL bụng ra # 20ml/24h dịch máu.

 

 IV. KHÁM LÂM SÀNG:  Lúc 6giờ 30phút ngày 17/11/2008. Hp 4:

  1. Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. DHST: M: 78lần/phút, HA: 150/80 mmHg, T0: 370C, NT: 20l/p, SpO2: 100%
  2. Khám bụng:
    • Bụng thon cân đối, di động đều theo nhịp thở.
    • Vết mổ khô, lành tốt. Chân chỉ không đỏ.
    • Sonde dạ dày ra # 30ml/24h dịch vàng, 2 ODL niệu quản ra #1800ml/24h, màu vàng sậm, ODL bàng quang ra # 100ml/24h dịch hồng lẫn máu ít dịch hồng.
    • Sonde tiểu # 50ml/24h dịch hồng lẫn máu, ODL bụng ra #10ml/24h dịch hồng.
    • Bụng mềm, trung tiện được.

 

  1. Khám tim: Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T). Không rung miu. Harzer (-), T1T2 đều rõ tần số 78 l/p. Không âm thổi.
  2. Khám phổi: Lồng ngực cân đối. Các khoảng liên sườn không dãn rộng. Rung thanh đều 2 bên. Phổi trong, không rales.
  3. Khám các cơ quan khác: Hiện tại chưa ghi nhận bệnh lý

 

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bn nam, 54 tuổi hậu phẫu ngày 4 của mổ cắt bq toàn phần + tạo hình bq bằng ruột non. Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng, sinh hiệu ổn.

·   Vết mổ khô. Chân chỉ không đỏ.

·   Sonde dạ dày ra # 30ml/24h dịch vàng, 2 ODL niệu quản ra #1800ml/24h, màu vàng sậm, ODL bq ra # 100ml/24h dịch hồng lẫn máu ít dịch hồng.

·   Sonde tiểu # 50ml/24h dịch hồng lẫn máu, ODL bụng ra # 10ml/24h dịch hồng.

·   Tim đều, phổi trong.

·   Bụng mềm, trung tiện được.

 

VI. KẾT LUẬN: Hậu phẫu ngày 4 sau cắt bq toàn phần + tạo hình bq bằng ruột non, bệnh diển tiến ổn.

 

VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

·                 Dinh dưỡng: Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch

·                 Thuốc: Kháng sinh, giảm đau, trợ tiêu hoá, thuốc hạ áp.

·                 Chăm sóc: Thay băng vết mổ, bơm rửa bàng quang mỗi ngày, vệ sinh thân thể, xoay trở. Dự kiến rút odl ngày 7, rút 2 thông nq ngày 10, rút thông niệu đạo ngày 14, rối xuất viện tuần sau trở lại đặt lại thông niệu đạo để rút ống mở BQ ra da. Năm ngày sau rút thông niệu đạo. Trung bình từ lúc mổ đến 3 tuần là BN có thể tự tiểu ngả niệu đạo được. Tuy nhiên BN sẽ không biết mắc tiểu trong vài tháng đầu mà phải canh đồng hồ mỗi 2-3h tập tiểu. Khoảng hai tháng sau sẽ dùng hóa trị cho BN, dự trù 4 đợt thuốc.

 

 

VIII. TIÊN LƯỢNG

1.      Tiên lượng:

a/ Gần: chưa thấy xì dò., chưa thấy nhiễm vết mổ.

b/ Xa: Bn phải tập tiểu, hóa trị. Nguy cơ tiểu ra đờm nhày niêm mạc ruột trong nhiều năm, bq bị sỏi, bq bị chuyển sản, niệu quản bị dãn nhiễm trùng do ngược chiều bq-nq.

 

IX.  NHẬN XÉT:

v                 Bn đã được cắt bq toàn phần và tạo hình bq bằng ruột non, đây là pp điều trị trả lại chất lượng cuộc sống tốt hơn các pp khác.

---------------------

v                 Thưa thầy, cho em hỏi:

1/ Trên bệnh nhân này có cần chụp UIV để đánh giá chức năng thận và niệu quản không?

Answer: Đã có MSCT, không cần UIV.

2/ Cls nào hiện nay để đánh giá tốt nhất mức độ di căn của K ?

Answer: nếu K bq thì MSCT bụng + Xquang phổi.

3/ Để đi tiểu thì bệnh nhân phải rặn mạnh. Như vậy khi rặn mạnh thì nước tiểu có trào ngược lên niệu quản, thận không?

Answer: có.

4/ Chẩn đoán sau mổ là K bàng quang giai đoạn III. Vậy ta có nên điều trị hoá trị tân hỗ trợ trước rồi mới phẫu thuật không?

5/ Chức năng hấp thu nước của ruột non ở bàng quang mới có ảnh hưởng đến sự cô đặc nước tiểu và hình thành sỏi ở bq mới không?

6/ Các ODL(niệu quản, bàng quang, niệu đạo, Douglas) sẽ được rút khi nào? Việc bơm rửa bq như thế nào?

Đăng bởi: ycantho - Ngày đăng: 21/10/2010
Ngoại ngữ Thuốc Nhi Sản Ngoại - Thủ thuật - Mổ Bệnh học nội - Phác đồ Đọc giúp bạn Vui để học Basic sciences Đề thi E-LearningDiễn đàn Y Cần ThơQuyên Góp

Số lượt truy cập
25.766.092
72 người đang xem


.