A/PHẦN HÀNH CHÁNH

-Họ tên bệnh nhân: CAO QUANG TUẤN Giới: Nam 24 tuổi

-Nghề nghiệp:làm ruộng

-Địa chỉ:Thới Hưng,Cờ Đỏ,Cần Thơ.

-Người thân:Mẹ Nguyễn Thị Đào(cđc)

-Vào viện lúc:18h50 ngày 28/10/2010

B/PHẦN CHUYÊN MÔN

1.Lý do vào viện:đa chấn thương sau tai nạn giao thông.

2.Bệnh sử:

Người nhà bệnh nhân khai,cách nhập viện 1 giờ bệnh nhân điều khiển xe gắn máy(đi 1 mình) thì bị TNGT (không rõ cơ chế chấn thương,do không ai biết rõ ngoài bệnh nhân,mà bệnh nhân đang trong tình trạng sốc nên không hỏi được) và được đưa nhập viện BV Ô Môn,được xử trí nẹp băng ép cầm máu cẳng chân P,truyền 500ml NaCl 0.9%=>chuyển viện Bv ĐKTP Cần Thơ.

3.Tiền sử:

Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa.

4.Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh lơ mơ ,Glasgow 12đ (E3 V4 M 5)/bệnh say rượu.

M=120 l/p HA=70/40mmHg To=37oC NT=20 l/p SpO2=97%

Traumatic score=5.439

5.Khám lâm sàng:

-Đầu mặt cổ:

+Không vết thương vùng đầu

+Vết thương giữa trán kt 1.5x1 cm,rách da,bờ gọn,đáy nông,không chảy máu.

+Vết thương cung mày P kt 1cm ,rách da,bờ gọn,đáy sâu 1.5cm,chạm xương trán,không chảy máu

+Vết thương cằm P 3cm rách da,bờ gọn ,đáy sâu 1cm,rỉ ít máu đỏ tươi.

+Má P sưng nề,bầm tím.

-Ngực:

+mất liên tục đoạn 1/3 giữa xương đòn P

+Tim đều,nhanh,tần số 120 l/p.không âm thổi

+Phổi gõ trong đều 2 bên,nghe phổi thông khí rõ,không rale.

-Bụng:di động đều theo nhịp thở,cảm ứng phúc mạc (-),đề kháng thành bụng(-).

-Chi:

+chi P ngắn hơn chi T #5cm.

+ Cẳng chân P được nẹp băng ép,máu đỏ tươi thấm ướt băng

+ Đùi P sưng,căng bóng.sờ không chạm được đầu xương.

+Vết thương mặt trong cẳng chân P.mất da,kt 10x20 cm,lộ cơ,mất da mu cổ chân P

+Mạch mu chân P (-),SpO2 chân P không đo được.

+Chân P lạnh hơi tím

-Thần kinh:bệnh lơ mơ,tiếp xúc chậm.

Đồng tử 3mm đều 2 bên,pxas (+)

-Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

6.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 24 tuổi vào viện vì đa chấn thương sau tai nạn giao thông,qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

-Vết thương vùng đầu mặt cổ:

+giữa trán kt 1.5x 1cm

+trên cung mày P kt 1cm

+cằm P kt 3cm

-Mất liên tục 1/3 giữa xương đòn P

-Chi:chi p ngắn hơn chi T #5cm,vết thương mất da mặt trong cẳng chân P ,kt 10x20 cm,lộ cơ,mạch mu chân(-).

Kết luận:Gãy hở độ IIIc xương cẳng chân P/đa chấn thương sau TNGT dọa shock

7.Can thiệp tiếp theo:

-CLS:

+Alcool máu:155mg/100ml

+CTM: BC 27000/mm3 neutrophil 78%

+SHM:glucose: 8.8 mmol/l cretinine 166umol/l K+:3.1mmol/l

Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường

+Xquang sọ thẳng nghiêng tại gường:gãy cung gò má P
http://ne1.upanh.com/b2.s7.d1/539ca2...37228461.1.png
http://ne1.upanh.com/b2.s3.d1/e57b11...inhanh1180.jpg

+Xquang đùi và cẳng chân P tại giường:không thấy gãy xương cẳng chân,nhưng không kết luận được xương đùi


http://ne6.upanh.com/b5.s4.d2/6e7cdd...inhanh1182.jpg

+Xquang ngực thẳng tại giường:gãy 1/3 giữa xương đòn P


http://ne1.upanh.com/b3.s13.d1/2d4b6...37228471.2.png

+Echo bụng tại giường:chưa ghi nhận bất thường

-Xử trí:thuốc

+truyền 2 đơn vị máu toàn phần

+NaCl 0.9% 500ml 2chai

+Hydrocortisol 100mg 1 lọ

+SAT 1500 UI

+Priazone 1g 1 lọ

=>Chỉ định mổ cấp cứu,giải thích gia đình khả năng đoạn chi là rất cao.

-Tường trình phẫu thuật:

+Ngoại chấn thương:

Mê NKQ

Quan sát:lóc da 1/3 dưới đùi P đến 1/3 dưới cẳng chân P,lóc da mu chân P

Gãy hở độ IIIc 1/3 dưới đùi P

Dập động mạch đùi

Dập nhiều cơ sau cẳng chân P, một phần lớn cơ bị chết,đứt gân bánh chè

Rách da vùng khoeo.
http://ne2.upanh.com/b3.s1.d3/c2548b...inhanh1176.jpg



Tiến hành:rửa oxy già,rửa lại với povidin

Cắt lọc cơ chết,cắt lọc mép da

Bơm rửa lại

Đặt cố định ngoài xương đùi P

Mời Bs mạch máu xử lý mạch máu

Sau mổ làm nẹp hở chân P

+Ngoại mạch máu:

Thám sát

Định mạch khoeo đùi P dập đoạn #2cm,tĩnh mạch đùi rách xiên thành

Xử trí:cắt lọc TM khoeo,khâu nối chỗ rách

Cắt đoạn dập ĐM đùi khoeo,nối tận-tận

Sau mổ thông tốt

Đắp gạc vaselin,để hở da

Nẹp bột băng cứng

Hậu phẫu:

-Bệnh nhân tỉnh lúc 1h30 ngày 29/10/2011(sau mổ 2h)

M=118 l/p,HA=110/70 mmHg

Thở đều,

-4h30 có ít dịch thấm băng màu hồng,cử động được ngón chân cái P

Thuốc sau mổ:Morphin,paracetamol,priazone,NaCl 0.9%
Nhận xét:
Xử trí shock chấn thương trong trường hợp này là kịp thời và hợp lý.Tuy nhiên chẩn đoán gãy xương cẳng chân là không hợp lý vì xquang không ghi nhận hình ảnh gãy xương,bên cạnh đó kỹ thuật chụp xquang chưa đúng,không khảo sát được xương đùi.